Protiv pravnosnažne presude donete u drugom stepenu tuženi je blagovremeno izjavio reviziju iz svih zakonom propisanih razloga.

Ispitujući pobijanu presudu u smislu člana 408. Zakona o parničnom postupku („Službeni glasnik RS“, br.72/11, 55/14), Vrhovni kasacioni sud je našao da je revizija osnovana.

Tužilja tužbom traži da se obaveže tuženi da joj naknadi nematerijalnu i materijalnu štetu koju je pretrpela nakon trećeg porođaja, a koja je po njenoj tvrdnji u uzročno-posledičnoj vezi sa postupanjem lekara tuženog.

Prvostepeni sud je odbio kao neosnovan zahtev tužilje, s obzirom da je iz nalaza i mišljenja Sudskomedicinskog odbora Medicinskog fakulteta u Beogradu utvrdio da su komlikacije kod tužilje u njenom zdravstvenom stanju nastale posle trećeg porođaja, ali da se sa sigurnošću ne može utvrditi koji od faktora je iste prouzrokovao, odnosno da nema podataka o tome da je iste prouzrokovalo postupanje ili nepostupanje lekara ili nekog drugog radnika tuženog, te stim u vezi da nema odgovornosti tuženog.

Drugostepeni sud je otvorio raspravu i nakon odžane rasprave utvrdio da je tužilja (rođena .... godine), primljena kod tuženog ....2010. godine, radi trećeg porođaja, da je prijem i porođaj tužilje izvršio dr BB, kao i ginekološki pregled 06.09.2010. godine, kada je tužilja otpuštena kući posle porođaja. Zbog jakih bolova, peckanja i stalnih ojeda u predelu rane tužilja je 12.10.2010. godine otišla na pregled u Dispanzer za zdravstvenu zaštitu žena u Aranđelovcu, kod dr BB, koji joj je usmeno preporučio lekove za smirenje ili da pokuša da zaboravi na ušivanje rane prilikom porođaja, tvrdeći da je sve u redu i da su bolovi koje tužilja oseća izazvani postporođajnim šokom, nije je uputio na dalje analize, iako je ona na tome insistirala. Tužilja je 03.11.2010. godine otišla na pregled na GAK „Narodni front“, jer je je i dalje imala jake bolove i peckanje, kojom prilikom joj je dr VV prepisala terapiju lekovima uz preporuku za kolonoskopiju. Dr GG je 09.11.2010. godine obavio pregled rektoskopije kod tužilje u ZC Aranđelovac, kada je konstatovana bolna osetljivost u predelu ožiljka od ušivanja rane i da je nakon porođaja uočen džep debljine 10 milimetara i odmah ju je uputio na kontrolu 16.11.2010. godine, a nakon pregleda tužilje u kliničkoj ambulanti konstatovano je da je stanje nepromenjeno i tužilja je upućena na pregled koloproktologu u KBC Beograd. Sutradan, 17.11.2010. godine, tužilja je od strane prvostepene lekarske komisije odmah upućena na hirurški pregled kod dr. DD u KBC Beograd, koji je konstatovao da tegobe traju od porođaja, da na zupčastoj liniji sa desne strane postoji fiskulozni otvor promera od par milimetara, zbog čega je tužilja upućena na preglede analne manometrije i endorektornog ultrazvuka. Taj pregled je obavljen 24.11.2010. godine, u privatnoj ordinaciji „...“ u Beogradu, a dr ĐĐ je u svom izveštaju konstatovao da postoje povrede dubokih delova površinskih vlakana spoljašnjeg analnog sfinktera, da je funkcija unutrašnjeg analnog sfinktera blago oštećena, dok je funkcija spoljašnjeg analnog sfinktera srednje teško oštećena. Posle pregleda tužilji je zakazan prijem na odeljenju hirurške klinike radi operativnog lečenja i 08.02.2011. godine je urađena operacija reperacije sfinktera, kao i prednja levatoroplastika u KC Srbije - Institutu za bolesti digestivnog sistema. Nakon ove intervencije tužilja je svakodnevno odlazila na previjanje rane u hiruršku ambulantu i primala terapiju u kućnom lečenju. Tužilja pre porođaja nije imala nikakvih zdravstvenih problema, koje sada ima u delu mišića stezača čmara, a iz nalaza i mišljenja sudskog veštaka dr Dragana Lončara, drugostepeni sud je utvrdio da nema medicinski dokumentovanih podataka o eventualnim problemima tužilje u vezi funkcija pre trećeg porođaja, da se tegobe tužilje mogu dovesti u uzročno-posledičnu vezu sa obavljenim porođajem, da povrede mišića stezača čmara mogu nastati i spontano, da je povreda mišića (nastala spontano ili činjenjem lekara) zahtevala adekvatno hirurško zbrinjavanje prema utvrđenim principima, i da treći porođaj tužilje i pored učinjenog presecanja međice od strane lekara akušera komplikovao delimičnim prekidanjem vlakana mišića stezača čmara, što je dovelo do nastanka tegoba kod tužilje navedenih u dostavljenoj dokumentaciji.

Polazeći od utvrđenog činjeničnog stanja, drugostepeni sud je delimično usvojio zahtev tužilje, primenom člana 170.-172. Zakona o obligacionim odnosima i člana 25. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, zaključivši da je tuženi u obavezi da tužilji naknadi štetu koju je pretrpela nakon trećeg porođaja, jer joj nije pružena odgovarajuća zdravstvena zaštita od strane lekara tuženog koji je izvršio porođaj, kao i da je tužilja doprinela nastanku štete, sa obrazloženjem da se tužilja javljala lekaru koji je izvršio njen porođaj i ukazala mu na zdravstvene probleme, da lekar nije pregledao tužilju niti je uputio na dalje lečenje, što je bio dužan da učini, već je tužilji samo usmeno saopštio da uzme lekove za smirenje, a koje ponašanje lekara tuženog nije u skladu sa pravilima medicinske nauke.

Vrhovni kasacioni sud nalazi da se revizijom tuženog osnovano ukazuje da je zbog pogrešne primene materijalnog prava činjenično stanje pogrešno utvrđeno.

Članom 170. Zakona o obligacionim odnosima stavom 1. propisano je da za štetu koju zaposleni u radu ili u vezi sa radom prouzrokuje trećem licu odgovara preduzeće u kome je zaposleni radio u trenutku prouzrokovanja štete, osim ako dokaže da je zaposleni u datim okolnostima postupao onako kako je trebalo. Članom 171. stav 1. istog zakona propisano je da se odredbe prethodnog člana primenjuju i na druge poslodavce u pogledu odgovornosti za štetu koju zaposleni koji kod njih rade prouzrokuju u radu ili u vezi sa radom.

Članom 5. stavom 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik RS“, br.107/05, 72/09, 88/10, 99/10), propisano je da je zdravstvena delatnost, delatnost kojom se obezbeđuje zdravstvena zaštita građana, a koja obuhvata sprovođenje mera i aktivnsoti zdravstvene zaštite koje se, u skladu sa zdravstvenom doktrinom i uz upotrebu zdravstvenih tehnologija, koriste za očuvanje i unapređenje zdravlja ljudi, a koju obavlja zdravstvena služba. Članom 40. stav 1. istog zakona (prestao da važi sa 45/2013 – Zakonom o pravima pacijenata), važećem u vreme porođaja i lečenja tužilje bilo je propisano da pacijent koji zbog stručne greške zdravstvenog radnika, odnosno zdravstvenog saradnika, u ostvarivanju zdravstvene zaštite pretrpi štetu na svom telu ili se stručnom greškom prouzrokuje pogoršanje njegovog zdravstvenog stanja ima pravo na naknadu štete prema opštim pravilima o odgovornosti za štetu.

Kada se imaju u vidu citirane odredbe Zakona o zdravstvenoj zaštiti, to se pod stručnom greškom u smislu člana 5. i 40. tog zakoga podrazumeva nesavesno lečenje, opasno zanemarivanje profesionalnih dužnosti, nepružanje zdravstvene zaštite odnosno nepridržavanje ili nepoznavanje utvrđenih pravila i profesionalnih veština u pružanju zdravstvene zaštite koji dovode do narušavanja, pogoršanja, povrede, gubitka ili oštećenja zdravlja ili delova tela pacijenta. Prema tome, lekarska greška je svaka mera lekara (činjenje ili nečinjenje) koja nije u skladu sa „dobrom lekarskom praksom“.

Drugostepeni sud je zaključio da je tuženi u obavezi da tužilji naknadi štetu, jer tužilji nije pružena odgovarajuća zdravstvena zaštita od strane lekara tuženog koji je izvršio treći porođaj tužilje, s obzirom na to da se tužilja javljala lekaru tuženog koji je izvršio porođaj i ukazala mu na zdravstvene probleme koje ima, ali da lekar tuženog nije pregledao tužilju, niti je uputio na dalje lečenje, što je bio dužan da učini, već je samo tužilji usmeno saopštio da uzme lekove za smirenje. Mećutim, kada se ima u vidu stanje spisa, odnosno da je tužilja uz tužbu dostavila uput za labaratoriju od 12.10.2010. godine, kojim je upravo od strane dr BB upućena u labaratoriju, to se zaključak drugostepenog suda ne može prihvatiti, kao pravilan.

Obaveza tužene da tužilji naknadi štetu postoji samo u slučaju postojanja lekarke greške, štete i uzročno-posledične veze između lekarske greške i nastale štete. U vezi sa tim izveden je dokaz veštačenjem od strane sudskog veštaka za oblast ginekologije i akušerstva dr. Dragana Lončara, a nakon toga od strane Sudskomedicinskog odbora Medicinskog fakulteta u Beogradu. Odlučujući o zahtevu tužilje drugostepeni sud je prihvatio nalaz i mišljenje sudskog veštaka dr Dragana Lončara, dok je samo delimično prihvatio nalaz i mišljenje Sudskomedicinskog odbora, i to u delu koji se odnosi na nastale posledice, ne navodeći razloge za ovakvu svoju odluku. Međutim, kada se ima u vidu nalaz i mišljenje sudskog veštaka dr Dragana Lončara, to se ne može izvesti zaključak da postoji uzročno - posledična veza između postupanja lekara tuženog nakon porođaja tužilje i nastale štete kod tužilje, a stim u vezi i sa tih razloga se ne može prihvatiti kao pravilan zaključak drugostepenog suda o odgovornosti tuženog za štetu koju je tužilja pretrpela. Nasuprot nalazu i mišljenju sudskog veštaka dr Dragana Lončara, Sudskomedicinski odbor je detaljno obrazložio svoj nalaz i mišljenje i odgovorio na date primedbe. Iz nalaza i mišljenja Sudskomedicinskog odbora Medicinskog fakulteta u Beogradu od 09.02.2015. godine sledi da je kod tužilje, nakon trećeg porođaja došlo do nastanka rektovaginalne fistule, odnosno komunikacije između završnog dela debelog creva i vagine, kao i povrede mišića – prekida kontinuiteta vlakana spoljašnjeg analnog sfinktera (mišića stezača čmara). Uzrok nastanka navedenih komplikacija može biti različit, najčešći uzrok nastanka rektovaginalne fistule je akušerska trauma, sa kojom povredom su često udružene i povrede mišića analnog sfinktera, a s druge strane, nastanak ovih komplikacija češći je kada su prisutni zajednički predisponirajući faktori koji čak i istovremeno mogu dovesti do ove dve komplikacije i da se može zaključiti da komplikacije u smislu nastanka rektovaginalne fistule i rupture spoljašnjeg i unutrašnjeg analnog sfinktera da se mogu dovesti u uzročno-posledičnu vezu sa trećim porođajem tužilje, ali, imajući u vidu navedene načine nastanka ovih komplikacija, koje su ustanovljene kod tužilje, da ne postoje medicinski parametri na osnovu kojih bi se sa sigurnošću moglo zaključiti koji je od navedenih faktora (da li sam porođaj, zatim porođajna trauma, slabost tkiva zbog prethodnih porođaja i dr.) pruzrokovao njihov nastanak, da svaki od navedenih faktora, kako pojedinačno tako i zbirno, mogao je prouzrokovati nastanak navedenih komplikacija (rektovaginalne fistule i rekture spoljašnjeg i unutrašnjeg analnog sfinktera), pri čemu se na osnovu medicinske nauke i prakse ni jedan od navedenih faktora ne može posebno izdvojiti. Zbog navedenih komplikacija nastalih tokom trećeg porođaja kod tužilje postoji slabost mišića stezača čmara (teškog stepena) zbog kojeg ne može da zadržava gasove i stolicu sa sledstvenim problemima održavanja lične higijene i ograničenjima u društvenom, profesionalnom i intimnom životu. Iz dopune mišljenje od 15.01.2015. godine, sledi da u medicinskoj dokumentaciji tužilje nije eksplecitno napisano da je urađen ginekološki i rektalni pregled pre odpuštanja tužilje iz bolnice, da su ginekološki i rektalni pregled pre otpuštanja iz bolnice standardna procedura i na osnovu nalaza ustanovljenog ovim pregledom donosi se odluka da li se pacijentkinja može otpustiti iz bolnice ili ne, da ukoliko pregled nije urađen, napravljen je propust ali da nema pouzdanih podataka da ovaj pregled nije urađen, kao i da prilikom ovog pregleda fistula nije morala da postoji, već da se ispoljila tek kasnije, što i proizlazi iz kliničke slike. Sudskomedicinski odbor je uzeo u razmatranje i nalaz dr VV, koji je prihvaćen od strane drugostepenog suda, i naveo da isti ne utiče na njihov nalaz i mišljenje, s obzirom da je doktorka pregled izvršila nakon dva meseca od porođaja, pri čemu nije navela da je pregledom ustanovila rektovaginalnu fistulu, niti je navela bilo kakvu medicinsku činjenicu na osnovu koje bi se mogao precizirati način nastanka fistule, već je samo dala savet da se uradi kolonoskopija, odnosno da u nalazu ne postoji ni jedna medicinska činjenica na osnovu koje bi se na pouzdan način utvrdila uzročno-posledična veza između trećeg porođaja i nastalih komplikacija kod tužilje. Iz dopune mišljenja od 26.10.2016. godine sledi da je Sudskomedicinski odbor prilikom svih prethodnih veštačenja imao u vidu zdravstveno stanje tužilje od prvog do trećeg porođaja, da je isto bilo odgovarajuće i da u ovom periodu nisu ustanovljena oboljenja koja bi se mogla dovesti u vezu sa njenim zdravstvenim stanjem konstatovanim posle trećeg porođaja, da to što u ovom periodu nisu konstatovana oboljenja koja bi se mogla dovesti u vezu sa njenim zdravstvenim stanjem konstatovanim posle trećeg porođaja ne znači da kod nje nisu postojali predisponirajući faktori koji su mogli da doprinesu nastanku navedenih komplikacija. Tužilji je ovo bio treći porođaj, pri čemu su, posle prethodna dva porođaja kod nje postojale promene, odnosno lična svojstva, kao što su ožiljno izmenjeno tkivo mekog dela porođajnog puta (vagine i perinealnih struktura) na mestu prethodnih epiziotomija i drugih, koje promene nisu praćene nikakvim tegobama, te kao takve ostaju nedijagnostikovane, a samim tim pacijentkinja i ne zna da postoje, da bi najverovatnije i kod tužilje to bio slučaj da nije bilo trećeg porođaja, kada su navedena lična svojstva „slabosti porođajnih“ puteva u sadejstvu sa akušerskom traumom i drugim faktorima, mogli da dovedu do nastanka rektovaginalne fistule, odnosno komunikacije između završnog dela debelog creva i vagine, kao i povrede mišića stezača čmara – prekida kontinuiteta vlakana spoljašnjeg analnog sfinktera. Imajući u vidu navedeno da ne postoje medicinski parametri na osnovu kojih se može utvrditi da li je rektovaginalna fistula i povreda mišića analnog sfinktera nastala kao posledica samo akušerske traume ili je slabost tkiva zbog prethodnih porođaja, kao lično svojstvo uzrokovao njihov nastanak, ili je sadejstvo svih faktora. Sudskomedicinski odbor, a imajući u vidu sve napred navedeno nije mogao da se izjasni i da oceni da li je lekar koji je vršio treći porođaj tužilje postupao u skladu sa pravilima medicinske struke i nauke, da se ne može opredeliti da li su tokom trećeg porođaja učinjene radnje koje se mogu pripisati u njegovu krivicu zbog sadašnjeg zdravstvenog stanja tužilje, jer bilo kakva ocena bi bila medicinski neutemeljena i proizvoljna. U vezi toga da li bi posledice bile sprečene da je ordinirajući lekar tužilje ukazao odmah lekarsku pomoć, Sudsko medicinski odbor je naveo da na osnovu dostavljene medicinske dokumentacije tužilji je definitivna dijagnoza (rektovaginalne fistule desno u nivou zupčaste linije promera nekoliko milimetara komunikacija između završnog dela debelog creva – rektuma i vagine) postavljena 18.11.2010. godine, kada je obavljen hirurški pregled u Klinčkom centru Srbije, nakon čega je posle odgovarajućeg ispitivanja u februaru sledeće godine operisana u Institutu za bolesti digestivnog sistema i urađen operativni zahvat, da u konkretnom slučaju i da je kod tužilje neposredno nakon porođaja, kao i u prethodno navedenom periodu konstatovana povreda mišića analnog sfinktera i rektovaginalna fistula posledice bi bile iste, kao što bi i vrsta operativnog zahvata, koji bi se primenio bio isti (reparacija fistule, reparacija sfinktera), prema tome i da je odmah posle porođaja ustanovljeno navedeno stanje, posledice ne bi bile sprečene.

Shodno napred navedenom, po oceni revizijskog suda, bez razjašnjenja postojanja lekarske greške i uzročno-posledične veze između lekarske greške i nastale štete za sada se ne može prihvatiti zaključak drugostepenog suda o osnovu odgovornosti tuženog za lekarsku grešku, u smislu člana 40. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i člana 171. stav 1. Zakona o obligacionim odnosima. Radi utvrđenja ove činjenice potrebno je stručno znanje kojim sud ne raspolaže, pa kako se iz iskaza svedoka dr VV, kao i nalaza i mišljenja sudskog veštaka dr Dragana Lončara ta činjenica ne može utvrditi, to je tu činjenicu bilo potrebo utvrditi na osnovu izvedenog dokaza veštačenjem od strane Sudskomedicinskog odbora, koji je drugostepeni sud prihvatio samo u delu koji se odnosi na posledice, pri tome ne dajući razloge zbog čega nije prihvatio ovaj nalaz i mišljenje u celosti. Osim toga drugostepeni sud će imati u vidu i činjenicu da je tužilja uz tužbu dostavila uput za labaratoriju od 12.10.2010. godine, kojim je upravo od strane lekara tuženog upućena u labaratoriju.

U ponovljenom suđenju drugostepeni sud će utvditi da li postoji lekarska greška, kao i uzročno-posledična veza između lekarske greške i nastale štete, a zatim pravilnom primenom materijalnog prava odlučiti o zahtevima tužilje.

Ukinuta je i odluka o troškovima postupka, jer zavisi od konačnog ishoda spora.

Sa napred navedenih razloga, na osnovu člana 416. stav 2. ZPP odlučeno je kao u izreci.

Predsednik veća – sudija

Slađana Nakić Momirović,s.r.

Za tačnost otpravka

Upravitelj pisarnice

Marina Antonić